「いい地域医療をしたいなら、保健師さんのかばん持ちをしなさい」、という色平先生の教えを真に受けて、先週、東近江保健所へ行ってきました。たった一日でしたが収穫は大きい。

保健師さんの家庭訪問に付き添うという形ではなかったですが、日常業務に付き添わせていただきました。午前中は、市役所が管内の居宅介護支援事業所からケアマネジャーさんを集めて行っている連絡会議にオブザーバーとして参加、議論に混ぜてもらい、現場のケアマネジャーさんたちの話に耳を傾けました。不勉強で、制度の全容が分かってないから、隣に親切な方がいろいろ教えてもらえてよかった☆

午後は、パーキンソン病患者さんの医療・リハビリ相談会に参加。地域で数少ない神経内科の専門医の先生の医療相談や、理学療法士の先生のリハビリ指南を見学し、診察のポイントを聞きました。
大学で黙って講義聴いてるよりは、8倍ぐらい疾患のイメージと治療上の難しさが沸きました。


午前は、高齢者介護の話題、午後も難病（特定疾患）の患者さんとの話で、当然治癒は見込めないので、治療というよりは、いかに生活上での不都合を減らすことができるかというのが課題設定です。この状況で、強く感じるのは、医療・医師が解決できる問題は極めて限定されているという事実です。独居の高齢者や、高齢者世帯の方が困っていることは、病気がどうこうだけではなく、そもそも身体の問題はひとつでないことが多いし、もっと基本的に、お風呂をどうするかとか、食事をどうつくるかとか、そういう生活全般で困ることは枚挙に暇がありません。

ケアマネさんに本音のところを教えてもらったり、無防備の患者さんに話を聞くっていうことができるこの学生という立場をもっと利用しないと、損だね。

長野の佐久総合病院南相木村診療所の所長、色平哲郎先生の講演が最近大学であり、聞いてきました。

色平先生は、大学を一度やめ、世界を放浪した後、京大医学部を卒業してから、長野の無医村に院長として赴任、以来10年以上山で診療を続けていて、後進の育成にもとても熱心なので地域医療に関心ある学生の間では有名な存在。

風貌は、とても穏やかで、その坊主頭を見ているとこっちの顔がほころんでくるようなおじさんでした。


講演の冒頭、NHK制作のドキュメンタリを見せられ、「これが地域の医療です、（それを実践しているボク）すごいでしょ？」と言われるかと思いきや、「メディアにだまされてはいけない。メディアは恐ろしい。強いナレーションをかけることで、皆さんのイメージを誘導していませんでしたか。」という話になった。

話がとても面白い。色々と印象に残ったお話をメモ。

・日本全体が医療に不安・不信感を持つ時代。どこかにいい医者がいるはずだ、いて欲しいとメディアが患者の期待値をあげることで、目の前の医者はヤブ医者になる。
・入院するというのは関空からどこか分からない場所へ目隠しされて拉致されるようなもの。全く何をされているのか普通の人にはわからない。
・いい地域医療をやりたいのなら、保健師さんのかばん持ちをしなさい。
・CURA（ラテン語）は、辛くて前かがみになることと、それに対して大丈夫かなと心配する心、両方を指す。
・なぜ医療費は上がるのか。医者が増えたから？保険が普及したから？GDPが上がったから？→Newhouseの論文では答えは「分からない」。しかしみんな気付いているはず、病気は治るはずだ、という期待値が上がっていることが医療費を押し上げる。

日本はマラリア流行地域でした。昭和に入った頃の患者数は2万人（マラリア患者年別統計グラフ）。悪性度の低い三日熱マラリアが中心のため死亡者数は少ない。

戦後、滋賀で保健師をされていた方にお借りした手元の資料、「彦根市に於けるマラリア防遏」　（小林弘（大津市衛生課長）　1960）によると、日本で最後の最後まで感染者を出していた滋賀県の流行地の中心が大津市だったそう。

講じられた対策は（1）マラリア原虫そのものへの対策、（2）媒介蚊幼虫に対する薬剤対策、(3)土木工事による媒介蚊成虫対策　（4）衛生教育および啓発活動、に大きく分けられる。

結局のところ、（滋賀県で）マラリアを撲滅できたのは上記のような総合的・徹底的な対策を講じることができたからで、特に土木工事による湿地を埋め立てていく作業は行政の介入なしには絶対に実現しない。改めて健康上の問題が、医療面からのアプローチだけでは歯が立たないということを、深く考えさせられた。

マラリアって

Mal aria　(bad air) はその由来はイタリア語。ローマ時代、というより有史以来この病気が人類を脅かし続けたことが分かる。現在でも患者数は年間2-5億人。死亡者数は100万人以上/年。

先月、阪大微生物研究所の堀井先生の特別講義。日本で最もよいマラリア研究をやっている先生との紹介。この先生微研出身だから眉唾。授業も面白いが、研究はもっとエキサイティング。


研究内容

マラリアは抗原性（身体の免疫から「敵だ」と思われる性質）がコロコロ変わるのでワクチンが作りにくい（あいつが敵だ！と思ったら変身してて攻撃できない）。また、そもそもどういう免疫機構でマラリアをやっつけてるのかも実は不明な点が多い。要は敵についても味方についても良く分かってない。（自然免疫とマラリアの病態の関係は始まったばかり）。


ワクチン開発

マラリア研究の最大のテーマはワクチン開発。それにはこの敵、味方への理解が必須。堀井先生は悪性のマラリアである熱帯熱マラリアのSERA抗原の組換えタンパクを用いたワクチンの開発を研究している。

実際、マラリア流行地では、小さい頃から感染にさらされ、ある程度の免疫を獲得している。疫学調査では、このSERAへの抗体を持つ子供は発熱しないということが明らかになり、このタンパク質への抗体の重要性が示された。一方で、この抗体価が感染を繰り返してもなかなかあがっていかないことも分かった。ようはここを叩ける武器がよく効く、というポイントは見えてきたけど、その武器がなかなかGETできないという状況。

先生に「どうやってこのタンパク見つけたんですか？」と学生が質問すると「ラッキー。昔からやってたタンパクがたまたま重要だった」んだと。SERA抗原を使ったワクチンは、現在第I相の臨床試験終了し、先生のフィールドであるウガンダなどの流行地域での第II相臨床試験へ。



参考：
・「日本におけるマラリア研究の発展」　堀井　（学術月報　07年4月）
・WHO-TDR：Malaria

医学部学士編入のシーズンが始まります。

学士編入は、医学とは別の専門で大学を卒業した「○×学士」の人に医師となる門戸を開いて多様化しましょ、という趣旨の制度で、専門が始まるタイミングで編入します（多くの場合2年後期か3年次）。全国の30程度の国立大で実施されていて、定員は全部合わせると200人程。

たまたま機会を頂いて、昨年秋から受験相談に乗るという仕事をさせてもらっています。まあ相談に乗るっていうと大層で、どっちか言うとお話相手。多様な経歴の方が、色んな理由で、医師になろうとチャレンジされていて、そういう人達に僕が刺激をもらっている感じです。皆受かってくれればいいんですが。。。なかなかそうもいきません。


で、今年の試験シーズンが、先週末から始まったわけです。後はもう、とにかく走り抜けるしかありません。

聞いた話だと、5月26日は三校で試験が行われ、浜松は90名弱、香川はTOEFLの要件厳しく30〜40名、福井は250名?ほど受験されたみたいで、いずれも枠は5名なので、なかなかやはり熾烈な争いですね。

来月は、滋賀（出願者数508名）から始まり、全国で毎週試験。みんな文字通り、全国行脚です（滋賀→旭川→大分→鹿児島→弘前→長崎みたいな行程）。

受験される方は、体力的にも、精神的にもタフですが、せっかくここまで自分の状況が許す限り、一生懸命やってきたわけだし、ベストを尽くして、後は自分が後悔ないようにやるのがまずは大事ですよね。はしかとか流行ってるみたいですが、体調だけはくれぐれも気をつけて、頑張ってください。いい報告聞けるのを楽しみにしています。

比叡山延暦寺にて、解剖体慰霊法要が営まれました。

新緑の緑鮮やかな比叡山で、朱色の阿弥陀堂の建物が鮮やかで、小鳥のさえずりを聞きながらの法要は、心落ち着きつつも、厳かで、心に迫るものがありました。ずっと立ちっぱなしでちょっと腰痛かったですが・・・。

その後、慰霊碑に移動して、納骨を行い、遺族の方とお話しながら、山を降りました。本当に感謝の気持ちでいっぱいです。ありがとうございました。この感謝の気持ちは行動で示さないと、ですね。日々是勉強。

3年初試験。薬理学＝主に薬の作用についての話。今回の試験範囲は脳も含めて神経に関係する薬について。


医学生を悩ませる、「薬病神（やくびょうがみ）」すなわち薬理、病理、神経の第一弾。

薬の名前って、僕らにとっては脈絡ないから、覚えるの本当に大変。語呂大活躍。いい国作ろう鎌倉幕府のノリであります。テキストは最近出たばっかりのこれ↓。まとまってるけどビジュアルで理解する感じではない。わかりやすいのはこっち。

NEW薬理学 5版
	田中 千賀子 加藤 隆一 南江堂 2007-05 売り上げランキング : 135213 Amazonで詳しく見る by G-Tools

試験問題は、こんな風↓

・主要な抗てんかん薬をあげ、それらの薬物が有効なてんかんの種類により分類し、その薬理作用を説明せよ。

・サリン中毒の薬物療法について知るところを述べよ。

・末梢性筋弛緩薬を分類し、代表薬と作用機序を含め、それぞれについて説明せよ。

といった内容でした。試験はまあできたのですが、、、


・・・完膚なきまで机上の理解で、どんな色の、どんな味する、どんな薬か全くイメージ分かず。病気の名前と薬の名前が単に線で繋がってるだけ。なので、どんな顔した患者さんが、どんなこと言って、どんな診断したら、どの薬あげればいいか、とか全く実際のところ分かりらない。今はこれでいいんだろうけど。でも、果たして僕は薬とか出せるようになるのか。この段階でこんなに苦労してるのって、ホント道のりは長い。南無。

今日は大学で心臓外科の教授が自分の臨床留学の話をしてくれた。先生はNYの大学病院でレジデント（研修医：病院に住んでるぐらいずっといるからこう呼ぶ。）3年、研究1年、フェロー2年のプログラムを終えて帰国している。

アメリカでの外科のレジデンシーは非常に競争が激しく、世界中から野心ある医者が武者修行にやってくる。ほんと医者のメジャーリーグって感じである。外科でトップを目指すなら、アメリカ行け。というのがこの先生のスタンス。同時、に高いPrincipleを持ち、求められるProfessionalたれというのが今日の講義のメッセージだった。

自分は内科志望だし、良くも悪くも結果が明快な「キッタハッタ」の外科とは住む世界が違うしな、と正直思う。ただ、（本当のところどうか分からんが）医者は医者が一番付加価値出せる所に集中すればよくない？的な、合理的な思想はとても好きだし（イギリスでコンサルタントやってる先輩によれば、イギリスの病院は注射器とか細かいのから医療機器の選択は外部に結構やらせてるらしい。）、性に合うんではないかとも思う。途上国の医療やるにしろ、緊急援助やるにしろ、英語で臨床やる経験は魅力だし、社会医学やるなり、NPOやるにも大きなプロジェクトができる環境を求めるなら、結局どっかのタイミングでアメリカに行くのが望ましいだろうと思う。



で、なんか帰り道、暇つぶしに借りた本を結局読み終えてしまった。

Try another challenge―アメリカ医師免許取得奮戦記
	長浜 正彦 篠原出版新社 2004-12 売り上げランキング : 151465 Amazonで詳しく見る by G-Tools

ちゃんと動けばなんとかなるもんなのかなーと思った。今の時点で少しずつ準備してるし、この人よりは綱渡りでないプラン描いてるかな(笑)　でもこのバイタリティは本当に凄い。後は、出会いをとても大切にしている印象を受けた。今のうちに出来ることにチャレンジして、しっかり検討して、走りながら色々決めていきたい。



本当は、薬理の試験が近くて、将来見据えてる場合じゃないんだけどな。。。この2時間半は現実逃避以外の何者でもありませんでした。現実の世界に帰ります。サラバだ！

という自己問答は別にしてないのですが。


大学の准教授（今年から呼び名変わった）と数人で飲む。前の大学で教官と飲んだのなんか3回ぐらい。この距離感が医学部の魅力。学部というより、自分の姿勢の問題か。いや、規模感は絶対にある。


話があまりに面白くて、ずっと目を見開いて聞き入ってしまった。ドライアイなんで。教育に対する熱、研究に対する熱、何より仕事と人生を楽しむことへの熱。アッツイ。


あんまりアツくって、その興奮をそのまま家に持ち帰ってしまい、眠れない。


臨床やりたくてこの道に入ったのですが、研究、少なくとも大学にいる間はやってみたい。とは思っていた。でも毎日に忙殺されてて、もうちょい暇になってからと思ってたけど、ちょっとエンジンかかった。


で、ちょうどこんな記事が目に付いた（via：Gardener's diary@Yale）
『Q&Aで答える　基礎研究のススメ』

九大の中山先生が赤裸々に書く。研究者と臨床家の本質的差、企業での研究と大学での研究の決定的な違い、研究を楽しむ秘訣、など医学生は絶対に読むべき内容。特に前途ある若者は。


臨床医になりたいという気持ちに変わりはないですが、先生の「研究の視点が必ず生きる」という言葉を信じて、身軽な学生の間にできることはやりたいですね。

何にも分からなければ感動もないだろうけど、解剖が終わったということで、解剖の先生が希望者に手術見学をアレンジしてくれた。

いくつかの手術を覗かせてもらって、術式のこと、機材のこと、色々と説明して頂いた。

手術は術者だけでなくて、麻酔の先生や看護師さん、機材を調整される方、多くの方で成り立っていること。

ここが勘所、というところで空気が張り詰める感じ。そこを抜けてリラックスした感じ。

そういう現場の感覚を味わうことができ、感謝。ありがたい。

医学部に編入して、最初の半年が終了。


卒業まで後4年。そう思うと長いけれど、これを「8回」繰り返せば研修医として学校から放り出される、と思うと意外にすぐだなとも思う。刺激的であっという間の半期でした。

この半期は、新生活でこれからの生活基盤（家探しやアルバイト）を整えること、それから当然学業に集中した期間でした。真面目に結構勉強しました。序盤はなかなか慣れず、通学時間が長かったこともあって、結構しんどかったですが、年明けからは比較的気持ちは楽でした。元々文系だから辛いでしょ、とか先生にも言われますが、あんまり文系とか理系とか関係なくて、しっかり授業で消化したものは分かるし、そうでないものは試験前に苦労する。ただそれだけです。

2年次後期で、我々が習ったのは正常なカラダについて。
正常なカラダの形、組織像、調節メカニズム、反応系。そういったことについて知識を入れていきます。医学部だなと思うのは、知識が「ヒトのカラダ」というところ収斂していくことです。

例えば、血について。血液の主要な細胞成分は赤血球ですが、その中には酸素などを運搬するヘモグロビンがあるのはご存知の通り。




ヘモグロビンの立体構造（酸化されると構造変化する）

ぱっと思いつくだけでも、生化学ではその中に含まれるヘムおよびポルフィリンの合成について化学の言葉で記述します。生理学では、血液への酸素溶解度といった血そのものについての性質や血液をどのように心臓が全身にめぐらせるか（心臓）、ガスをどう交換するか（肺）というのをできるだけ定式化します。解剖学では、造血器官や心臓や肺の構造、組織、発生について学びます。また分子遺伝学では、ヘモグロビンに関する遺伝病や、それがどのように受け継がれていくかを議論し、核酸生化学ではDNAに加えられた変異がどのようにタンパク質となってヘモグロビンの立体構造を変化させるのか、そのセオリーを学びます。

色んなアプローチはあるけれど、でも、医学部教育の目的は一つ。ヒトの健康を守ること。検討対象が同じだから、学べば学ぶほど、他科目とオーバーラップしてきて、有機的に知識が繋がっていく感じがします。心掛けていたのは、オーソドックスにその基礎科目がカバーしている範囲の要点をしっかりと理解していくこと、試験のための勉強に逃げないこと。ただそのためには十分な時間をかける必要があって、しかるべき準備をしていないと、そんな悠長なことは言ってられないのです（つまり試験のための作業も少なからずあった。反省。）教授は、自分の学生時代の5倍以上の知識を君達は求められている、そう言いきります。


次の学期は、引き続き勉強を最優先に、今までよりも準備に時間を割いて、少しでも実のある学習ができればよいな。後はそろそろ将来に向けた課外活動も開始しようと思う。狭い世界やし、人脈作らんとね。←ちょっとヤラシイ。

だらだら書いてしまった。

11月末から続けてきた身体の方の解剖実習が、昨日終わりました。

年明けからは本当にすごいペースで、腹部、骨盤、下肢、そして頭頚部に取り組みました。一日中の日は本当にきつくて、朝9時から夜7時ぐらいまで、昼飯以外の9時間ずっとウォーリーを探せ！やってる感じです。

少し慣れたからか、たるんだ雰囲気があった時期に、教官が言っておられた話が印象的でした。「欧米では模型を用いて解剖実習を行う所もあるらしい。しかし、君達、こんなに精巧な模型作れると思うか？ご遺体がこんなに上手に隠してくれてるようなのを、再現できると思うか？」　絶対に無理ですね。

もっと事前に勉強して、自分なりの疑問点をしっかりもった上で臨んで、与えられたノルマ以上に、ご遺体がまだまだ隠し持っているもっと上級の課題に取り組めればよかったのだけど、目の前のことに追われ、満足いく程には出来ませんでした。

でも、2ヶ月前とはヒトの身体について、完全に見方が変わった、そう実感します。内臓が所狭しとならんでいること。筋肉が薄いこと。神経が太いこと。膀胱が小さいこと。自分の目で見て、自分で切って、自分で触って、そうやって自分で得た新鮮な印象が、ずっと鮮明なまま残ってくれればいいなと思います。残るように自分で努力するのは勿論のこと。

今日からは神経解剖。剖出した脳を、色んな角度で切断し、断面のスケッチをしていきます。

まさにこういうのを切ってます。


出所：人体の不思議展　標本

PS：「人体の不思議展」に展示されているような標本は、僕から言わせればもはや"アート"です。あんなに上手くどうやって出すんやろ？

代謝生化学の試験。入学前は、クエン酸回路とか、尿素回路とか、目に見えない分子の記号ばっかりで、覚えることが多くて相当苦手意識あったのが、、、、この授業、大学入ってから一番興味深く、毎回楽しくて仕方ありませんでした。（先生のトークによるところも大きい？）


代謝生化学の主眼は、エネルギーを軸に炭水化物（＝糖（グルコース））、脂肪、タンパク質がどのように変換されているのかを考察すること。その過程で絶妙な調節過程がどの臓器でどのように行われているかというようなことを勉強します。ほんと、知れば知るほど唸らされる。


で、、、先生が薦めてるこの本、素晴らしいです。ハーパーみたいなアメリカ系の分厚い生化学のテキストに比べれば網羅性は当然低いけど、簡潔で、明快。様々な現象の生体での意義について述べられていて、読み物として優れていると思う。医学部生にはもってこい。

からだの生化学
	田川 邦夫 タカラバイオ 2004-03 売り上げランキング : 146442 おすすめ平均 隠れたる生化学の良書 Amazonで詳しく見る by G-Tools

献体を家族の方から、大学に預かる献体受入式に参加しました。大学からは副学長はじめ、解剖学講座の教授陣が参加し、学生は6人ずつ交代で参加しています。

これまで家族の方を意識する機会は、10月の慰霊祭だけだったので、間近に（故人のご遺体・ご遺志を）「どうか役立ててやってください」とおっしゃるご家族の方に直接お会いする機会は貴重です。身が引き締まりました。来年も引き続き頑張ろう。

解剖実習、今週からお腹であります。いよいよという感じ。
張り切って開けると胃がない！結構戸惑いました。

というのも、ご遺体は模型でないので、その方の既往に応じて、様々。我々が解剖させてもらっているご遺体の場合は、胃ガンの方で、胃の全摘手術されてるようでした。他にも心臓カテーテルやってればそれが残っているし、肺気腫で肺が潰れてしまってる方のもあります。皮下脂肪が多めの方も、少な目の方も。体の色も色々。人それぞれです。

あ、あと精巣の切開も。精巣は見た目つるんとしてて、九州とかで取れるでっかいソラマメって感じ。


今週で解剖は一段落して、続きは年明け。しばしのお別れであります。